La sintesi del colesterolo avviene in massima parte nel fegato e, come per gli altri acidi grassi a catena lunga, è affidata all'acetil-CoA.
Ciò avviene attraverso 4 tappe:
Il colesterolo prodotto viene esportato sottoforma di acidi biliari o esteri di colesterolo, mentre una minima parte viene incorporata nella membrana dell'epatocita.
Gli acidi biliari sono relativamente idrofilici, al pari dei loro sali, con la funzione di agevolare la digestione dei lipidi.
Gli esteri del colesterolo si formano sotto l'azione dell'acil-CoA-colesterolo acil trasferasi (ACAT), mediante il trasferimento di un acido grasso al coenzima A ed al gruppo ossidrilico del colesterolo, e quindi convertendo il colesterolo in una forma più idrofobica. Gli esteri del colesterolo sono conservati nel fegato, dove per altro sono prodotti, o vengono trasportati ai tessuti che utilizzano il colesterolo per la sintesi di membrane o di qualche organo (es. corteccia surrenale, gonadi), o come precursore per la produzione di ormoni steoridei.
Il colesterolo e gli altri lipidi sono insolubili in acqua, tuttavia si rende necessario il loro trasporto dai luoghi di sintesi a quelli di utilizzo o conservazione.
Il loro trasporto è consentito sottoforma di lipoproteine plasmatiche in grado di legare combinazioni diverse di fosfolipidi, colesterolo, esteri del colesterolo e triacilgliceroli.
Le lipoproteine sono associazioni di lipidi con apolipoproteine, che formano aggregati sferici aventi al loro esterno catene laterali idrofiliche degli amminoacidi delle proteine e, al loro interno, un nucleo di lipidi idrofobici.
Combinazioni differenti di lipidi e proteine sono in grado di generare particelle con differenti densità, ma anche con diverso significato funzionale.
Le lipoproteine più grandi sono definite chilomicroni, contenenti un'elevata proporzione di triacilgliceroli, sono sintetizzate dalle cellule epiteliali dell'intestino tenue e, mediante la vena succlavia, raggiungono il circolo ematico. Trasportano lipidi ingeriti con la dieta verso le sedi del metabolismo.
Quando i lipidi ingeriti superano quelli richiesti dal fabbisogno energetico, sono convertiti in triacilgliceroli nel fegato, e successivamente trasferiti a specifiche apolipoproteine a densità molto bassa VLDL. Attraverso il sangue, le VLDL raggiungono il tessuto adiposo che risintetizza triacilgliceroli, conservandoli sottoforma di gocce lipidiche intracellulari.
Le VLDL che hanno perso i triacilgliceroli sono converite in lipoproteine a bassa densità LDL ricche di colesterolo ed esteri del colesterolo. Le LDL rientrano per endocitosi nel fegato, la parte proteica viene distrutta nei lisosomi e gli esteri del colesterolo vengono conservati.
Le lipoproteine ad alta densità HDL sono sintetizzate nel fegato sottoforma di piccole particelle contenenti piccole quantità di colesterolo ed esteri del colesterolo. Le HDL contengono anche l'enzima LCAT (lecitina-colesterolo acil tansferasi) che catalizza la formazione di esteri del colesterolo.
L'accumulo di colesterolo, derivante da un eccessiva introduzione con la dieta, sommata al colesterolo sintetizzato, tende a produrre nell'uomo placche aterosclerotiche che possono ostruire i vasi (aterosclerosi).