La cuneizzazione, se di certo è una delle probabili concause della rotazione, non è sicuramente la sola. Non si spiegherebbero altrimenti le scoliosi infantili con rotazione e senza cuneizzazione.
A tal proposito, Roaf, nel 1958, ha sezionato con cura muscoli e legamenti della colonna sul cadavere di un bambino, dimostrando che un certo ruolo, nel complesso meccanismo della torsione, compete anche alla muscolatura.
Egli era giunto, quindi, a tali conclusioni: “Sulla parte concava sia le fibre oblique che quelle longitudinali del muscolo erettore spinale sono più corte e corrono più direttamente dall'origine all'inserzione rispetto a quelle che si trovano nella parte convessa.
Il muscolo quadrato dei lombi e i muscoli addominali laterali sono più corti dalla parte concava.
Le fibre inferiori del muscolo trapezio sono accorciate dal lato convesso.
Il muscolo psoas è raccorciato dalla parte concava della curva lombare".
Quando il rachide si curva lateralmente, il braccio di leva dei muscoli si accorcia dal lato concavo e si allunga da quello convesso.
Anche la muscolatura della regione lombare laterale, in particolare il muscolo quadrato dei lombi, contribuisce ad aumentare la convessità dal lato opposto; una volta formatasi la curva, questa viene stabilizzata dai muscoli che sul lato concavo lavorano in condizioni di vantaggio meccanico.
I muscoli psoas tendono a tirare i corpi vertebrali verso la loro parte; se si contrae il muscolo psoas di destra, fa ruotare la colonna vertebrale verso il lato opposto, cioè a sinistra. Se la colonna è lordotica, l'azione del muscolo psoas favorisce questa rotazione; esso agisce viceversa come flessore se la colonna è cifotizzata. Se una deformità rotatoria della vertebra lombare è già in atto, il muscolo psoas agisce sulla parte concava con vantaggio meccanico e tende ad aumentare la deformità.
Un'ulteriore aggravante sulle curve scoliotiche viene esercitata anche da quella parte della muscolatura dorsale che prevenendo da altre ossa della regione toracica e degli arti superiori va a inserirsi sulle apofisi del rachide. Le fibre ascendenti del muscolo trapezio, il muscolo romboide, il muscolo gran dorsale del lato concavo, posti in tensione dallo spostamento del rachide verso la convessità, agiscono in condizioni meccaniche vantaggiose e tendono ad aumentare il grado della curva.
Valutare esattamente l'influenza di questi muscoli è difficile; è probabile che non sia molto rilevante e che la loro azione sia più da annoverare tra le conseguenze che tra le cause della rotazione.
Secondo Duval-Beaupère, nella valutazione della flessibilità di una curva scoliotica, occorre distinguere la componente posturale da quella strutturale; il cedimento posturale corrisponde in gradi alla differenza fra una Rx in carico e una supina, ed è un valore correlato al tono muscolare e all'estensibilità dei tessuti del lato convesso. E' questo un concetto molto importante nel trattamento cinesiterapico della scoliosi, perché sappiamo che esistono degli esercizi specifici in grado di rafforzare le strutture muscolari antigravitarie e, di conseguenza, di ridurre il cedimento posturale di una curva scoliotica.
Gli studi di Patwardan e Bunch hanno dimostrato che esiste una "soglia di carico", oltre la quale una colonna inizia a deformarsi. E poiché nelle scoliosi, alla riduzione della curva in carico, corrisponde un aumento della soglia di deformazione, si comprende l'importanza di ridurre la componente posturale della curva scoliotica con esercizi idonei.
Se consideriamo poi che, secondo gli studi di Torrel e Nachemson, le scoliosi minori al di sotto dei 20°, presentano un'alta percentuale di cedimento posturale (mediamente del 75%), l'obiettivo del rafforzamento dei muscoli antigravitari per ridurre la componente posturale diventa più facilmente realizzabile nel trattamento delle scoliosi iniziali.
Il ruolo attivo della struttura muscolare è stato sottolineato anche dagli studi di Panjabi e Abumi, i quali hanno dimostrato che "il rachide necessita di un buon supporto muscolare, soprattutto in presenza di una maggiore instabilità, come si riscontra in presenza di una scoliosi.
Da queste conoscenze scientifiche deriva che il rafforzamento dei muscoli antigravitari è un importante obiettivo terapeutico nel trattamento della scoliosi.
Non si deve sottovalutare di considerare nei suoi giusti limiti l'influenza della componente posturale, che è comunque sempre presente e in grado di indurre in ogni caso adattamenti a volte imprevedibili.
La diversità degli schemi di movimento nei singoli soggetti è infatti tale, fa notare Boccardi, che “la variabilità individuale sembra essere il motivo dominante di tutta la morfofisiologia del rachide. Variabilità anatomica, dal numero e dalla forma delle vertebre alla disposizione delle articolazioni, all'ampiezza della mobilità passiva, alle modalità di innervazione centrale; ma soprattutto variabilità funzionale, sia negli schemi posturali sia negli schemi di movimento".
“Nel tentativo di scoprire quale sia la forza asimmetrica che interviene nella formazione delle curve scoliotiche, molti Autori", scrive Rathke, “hanno attribuito un'importanza decisiva alla trasformazione di un semplice difetto di posizione in una scoliosi fissa, patologica. Alla base di questa teoria del difetto di posizione c'è la legge di Hueter-Volkmann, applicabile alle forze che si esercitano sui piatti terminali encondrali dei corpi vertebrali. Essa dice cioè che in seguito a fortissima e duratura compressione di una metà del corpo vertebrale, in questo tratto l'accrescimento longitudinale encondrale viene arrestato e ne risulta una deformazione a cuneo".
Osservazioni sugli atteggiamenti deviati in stazione eretta
Michele riferisce che “negli atteggiamenti scoliotici, se il paziente carica l'arto opposto alla convessità, la scoliosi rimane inalterata, ma viene corretta (almeno in parte) con il trasferimento del carico sull'arto omologo e il conseguente rilasciamento della tensione dell'ileopsoas affetto".
Il rachide è composto da 24 vertebre mobili tra cranio e sacro. Nel rachide scoliotico, le vertebre apicali della curva (le più lontane dalla linea mediana) presentano la deformazione più caratteristica (figura 6): la cuneizzazione verso la concavità (aspetto trapezoidale sulle radiografie frontali) dovuta a uno sviluppo asimmetrico dei corpi vertebrali. Questa asimmetria di crescita aumenta la deformazione scoliotica globale, spiegando in parte il circolo vizioso dell'aggravamento angolare al momento della pubertà.
La riduzione dello spazio intervertebrale dal lato della concavità della curva (figura 7) provoca nelle scoliosi infantili una compressione del nucleo polposo ed un suo conseguente spostamento verso il lato della convessità. Il fatto che il nucleo si blocchi in questa posizione è un elemento di irriducibilità precoce.
Le coste accompagnano la rotazione dei corpi vertebrali, ma non la provocano. La rotazione dei corpi vertebrali provoca un'asimmetria costale: le coste dal lato della concavità (figura 8) sono infatti spinte lateralmente ed in avanti dalle apofisi trasverse, ed hanno la tendenza ad orizzontalizzarsi. Al contrario, le coste dal lato della convessità sono spinte indietro e si verticalizzano, formando il gibbo. E' questa asimmetria costale che, frenando il gioco respiratorio, provoca una sindrome restrittiva.
Due principali tipi di coinvolgimento riguardano la zona del bacino:
Nelle scoliosi idiopatiche non sono mai state messe in evidenza anomalie primitive dei legamenti costo-vertebrali ed inter-vertebrali. Tuttavia la scoliosi, una volta iniziata, provoca una perdita della normale elasticità legamentosa, con retrazione dal lato della concavità e stiramento dal lato della convessità.
In caso di scoliosi dovute a miopatie, il coinvolgimento dell'apparato muscolare è non solo determinante ma costituisce la causa della deformità, che comunque presenta un suo proprio potenziale di aggravamento. Studi elettromiografici (Stagnara (31), Sibilla(29) su pazienti con scoliosi idiopatica, hanno messo in evidenza l'esistenza di significative asimmetrie di attivazione muscolare ai lati del rachide, pur non chiarendo se questa asimmetria si debba considerare una concausa o una conseguenza della scoliosi.
Il cuore e i grossi vasi sono relativamente indipendenti dal rachide. Per quanto riguarda i polmoni, gli alveoli apicali dal lato della convessità toracica tendono all'enfisema, ma subiscono un collassamento nelle zone inadeguatamente ventilate. E' stato dimostrato che, in una scoliosi precoce, il numero degli alveoli è minore: tale deficit permane tutta la vita (Stagnara). Nelle cifo-scoliosi gravi la trachea e i bronchi sono deviati.