Questo programma inizia nel porre 3 questionari.
Il primo questionario serve a rilevare le generalità fisiche e familiari del soggetto preso in considerazione ma anche la presenza o no di particolari patologie, che potrebbero essere motivo di esclusione del soggetto dal programma.
Scheda di valutazione medico sportiva
| Dato |
|
| Cognome: |
|
| Nome: |
|
| Data di Nascita: |
|
| Luogo di Nascita: |
|
| Attività di studio/lavoro: |
|
A. Anamnesi sportiva
| Domanda |
|
| Quale sport pratica? |
|
| Da quanti anni? |
|
| Quanti allenamenti svolge alla settimana? |
|
| Di che durata? |
|
| Pratica altri sport? Se si, quali e quante ore alla settimana vi dedica? |
|
B. Anamnesi familiare
| C'è qualcuno in famiglia che soffra o abbia sofferto di: |
| Malattie di cuore |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Diabete mellito |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Morte improvvisa |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Malattie tiroidee |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Infarto del miocardio |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Malattie polmonari |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Ipertensione |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Malattie neurologiche |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Tumori |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
| Asma/Allergie |
❏ |
NO |
❏ |
SI |
C. Anamnesi fisiologica
| Domande per anamnesi fisiologica |
| Fuma? |
❏ |
SI |
Se si, quante sigarette in media al giorno e da quanto tempo? |
|
| ❏ |
NO |
| Ha mai provato a smettere? |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Vorrebbe smettere? |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Beve alcolici? |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| FC a riposo |
❏ |
≤ 50 |
| ❏ |
≤ 60 |
| ❏ |
≤ 70 |
| ❏ |
> 70 |
| Beve caffè / the / Coca-Cola? |
❏ |
SI |
Quanto? |
|
| ❏ |
NO |
| Consuma frutta e verdura? |
❏ |
Raramente |
| ❏ |
2 / 3 volte alla settimana |
| ❏ |
Ogni giorno |
| Assume regolarmente farmaci e/o integratori alimentari? |
❏ |
SI |
Se si, quali? |
|
| ❏ |
NO |
D. Anamnesi patologica
| Domande per anamnesi patologica |
| Dolore toracico |
❏ |
SI |
|
|
| ❏ |
NO |
| Vertigini |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Disturbi visivi |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Pressione elevata |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Diabete mellito |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Colesterolo elevato |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Malattie gastro-intestinali |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Malattie del fegato / vie biliari |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Malattie muscolo-scheletriche |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Malattie neurologiche |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Malattie endocrine |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Malattie dei reni / vie urinarie |
❏ |
SI |
|
| ❏ |
NO |
| Altro |
❏ |
SI |
Specificare |
|
| ❏ |
NO |
| Ha subito interventi chirurgici? |
❏ |
SI |
Se si, indicare tipo di intervento ed età |
|
| ❏ |
NO |
| Ha subito fratture, lussazioni, distorsioni gravi, traumi cranici o altri infortuni? |
❏ |
SI |
Se si, indicare tipo di lesione ed età |
|
| ❏ |
NO |
Il secondo questionario è il test di Mondor&Paris che valuta il grado di motivazione della persona che si rivolge al medico per smettere di fumare.
Il questionario è formato da 15 domande dove in base al tipo di risposta e al tipo di domanda viene assegnato un punteggio che va da 0 a 2. Dopo la somma di tutte le risposte si confronta il risultato con la griglia d'osservazione per constatare se la persona sarà predisposta mentalmente a intraprendere questo programma.
Questionario motivazionale ( Mondor & Paris)
| Nr |
Indicatori di motivazione |
Punti |
Risposta |
Punti |
Risposta |
| 1 |
Ho deciso di presentarmi spontaneamente |
2 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 2 |
Ho già smesso di fumare per più di una settimana |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 3 |
Attualmente non ho problemi sul lavoro |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 4 |
Attualmente non ho problemi sul piano familiare |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 5 |
Mi voglio liberare da questa schiavitù |
2 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 6 |
Pratico dello sport / ho intenzione di praticarlo |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 7 |
Voglio raggiungere una forma fisica migliore |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 8 |
Voglio curare il mio aspetto fisico |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 9 |
Sono incinta / mia moglie è incinta |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 10 |
Ho dei bambini piccoli |
2 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 11 |
Attualmente sono di buonumore |
2 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 12 |
Di solito porto a termine quello che intraprendo |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 13 |
Sono di temperamento calmo e disteso |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 14 |
Il mio peso è abitualmente stabile |
1 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
| 15 |
Voglio migliorare la qualità della mia vita |
2 |
❏ SI |
0 |
❏ NO |
Il terzo questionario è il test di Fagerstrom che viene fatto per rilevare il grado di dipendenza dalla nicotina. Da questo questionario si valuta se il soggetto ha bisogno o no di farmaci come cerotti nicotinici in caso di crisi di astinenza. Questo questionario si basa sull'assegnazione di punteggi che vanno da 0 a 3, e in base alle risposte verrà calcolata la somma dei punteggi e confrontati con i dati di controllo.
Test di Fagerstrom
| Domanda |
Risposta |
Punteggio |
| Quanto tempo dopo il risveglio accende la prima sigaretta? |
entro 5 minuti |
3 |
| dopo 6 - 30 minuti |
2 |
| dopo 31 - 60 minuti |
1 |
| dopo 60 minuti |
0 |
| Trova difficile astenersi dal fumare nei luoghi dove è vietato? |
si |
1 |
| no |
0 |
| A quale sigaretta farebbe più fatica a rinunciare? |
la prima del mattino |
1 |
| qualsiasi |
0 |
| Quante sigarette fuma al giorno? |
10 o meno |
0 |
| da 11 a 20 |
1 |
| da 21 a 30 |
2 |
| 31 o più |
3 |
| Fuma con maggiore frequenza nelle prime ore dopo il risveglio che durante il resto della giornata? |
si |
1 |
| no |
0 |
| Fuma quando è costretto a letto da qualche malattia intercorrente? |
si |
1 |
| no |
0 |
| Qual'è il contenuto di nicotina delle sigarette che fuma? |
meno di 0,8 mg |
0 |
| da 0,8 a 1,5 mg |
1 |
| più di 1,5 mg |
2 |
| Aspira il fumo? |
mai |
0 |
| a volte |
1 |
| sempre |
2 |
Interpretazione del test
| Punteggio |
Grado di dipendenza |
| da 0 a 2 |
molto basso |
| da 3 a 4 |
basso |
| da 5 a 6 |
medio |
| da 7 a 8 |
alto |
| da 9 a più |
molto alto |
