Prima di iniziare la cura del bambino obeso, occorre capire la disponibilità della famiglia a cambiare le proprie abitudini sbagliate e a sostenerlo nel suo sforzo di perdere peso.
Un bambino che ha genitori obesi ha un rischio maggiore di diventare a sua volta obeso, per cui è fondamentale tenere sotto controllo con regolarità la sua crescita corporea, nonostante il peso attuale del bambino sia ancora normale.
L'anamnesi e la valutazione della curva di crescita staturoponderale sono gli strumenti che consentono di identificare i bambini maggiormente a rischio per lo sviluppo di obesità prima che tale patologia si instauri.
L'avere uno o entrambi i genitori obesi (BMI>30) è il fattore di rischio più importante per la comparsa dell'obesità in un bambino.
Si raccomanda di registrare il BMI dei genitori.
Il controllo della statura e del peso del bambino ogni 6 mesi consente di riconoscere l'eventuale anticipazione della fisiologica inversione della curva dell'adiposità (adiposityrebound).
Adiposityrebound è l'età in cui il BMI in età prescolare inizia ad aumentare ed è predittiva dello sviluppo di obesità: se avviene prima dei 5 anni vi è elevato rischio che quel bambino svilupperà obesità.
Si consiglia di rilevare annualmente le abitudini nutrizionali dei pazienti e di chiedere quante ore il bambino trascorre davanti a tv e/o computer, play station e quante ore al giorno o alla settimana dedica ad attività fisica e sport.
L'incontro tra pediatra e bambino obeso può rappresentare un'importante fase di un programma di intervento efficace e necessario che nell'ambito dell'anamnesi e dell'esame obiettivo vengono raccolte le maggiori informazioni possibili sul bambino e sulla famiglia. Lo scopo è quello di cercare di ottenere la loro fiducia e la loro disponibilità ad intraprendere un programma che non solamente coinvolgerà le abitudini nutrizionali ma anche le abitudini di vita. È opportuno che tutti i dati clinici, strumentali e di laboratorio, siano registrati in una cartella clinica al fine di facilitare e uniformare gli interventi ed il follow-up.
In aggiunta ad un'anamnesi generale completa e dettagliata, dovranno essere raccolte informazioni volte a verificare il rischio familiare per malattie cronico-degenerative e obesità, fattori ambientali e familiari predisponenti all'obesità, eventuali sintomi che indirizzino verso un'obesità non essenziale, fattori nutrizionali e di vita.
Peso e altezza (BMI) dei genitori e dei fratelli - familiarità per malattie cronico-degenerative in parenti di I e II grado cercando di specificare l'età in cui si sono verificate eventuali patologie cardiovascolari acute - tipi di attività lavorativa dei genitori e di chi si occupa del bambino per valutare la loro disponibilità e il tempo che può essere dedicato alle necessità del bambino - eventuale presenza di alterato rapporto con il cibo nei familiari: disturbi del Comportamento Alimentare (DCA).
La rilevazione delle abitudini nutrizionali presenta alcune difficoltà: specie nei soggetti obesi è estremamente difficile stimare l'esatto intake calorico perché, consciamente o inconsciamente, vi è una sottostima dell'introito di alimenti e non viene riferita con precisione l'assunzione totale di cibi e bevande.
Nonostante la difficoltà di una rilevazione affidabile dell'introito calorico, è sicuramente utile la valutazione delle abitudini nutrizionali allo scopo di conoscere il numero dei pasti, la ripartizione calorica media nell'ambito dei pasti della giornata e la frequenza di assunzione settimanale dei principali alimenti.
È dimostrato che l'anamnesi nutrizionale rappresenta uno strumento educativo che consente al paziente e ai familiari di fissare l'attenzione sulle proprie abitudini. Nel corso del follow-up inoltre permetterà di constatare la comparsa o meno di variazioni e quindi l'efficacia dell'intervento instaurato.
A tale scopo potranno essere utilizzati: il Questionario delle Frequenze Alimentari (FoodFrequencyQuestionnaire o FFQ), il diario alimentare di 3 o 7 giorni o la storia dietetica.
In tal modo sarà possibile conoscere l'intake calorico e l'intake di macronutrienti e micronutrienti. Se non si ha la possibilità di utilizzare tali strumenti, è opportuno comunque acquisire informazioni relativamente a:
A tale scopo viene proposto un questionario molto semplice e di rapida compilazione che può essere utilizzato anche come strumento di educazione.
Nell'ambito dell'esame obiettivo va esclusa la possibilità che l'eziologia dell'obesità sia di origine endocrina o faccia parte di una sindrome polimalformativa. I sintomi o segni clinici che devono far sospettare la presenza di un'obesità genetica o secondaria ad endocrinopatia sono: bassa statura, ritardo mentale, presenza di malformazioni, rapido incremento ponderale accompagnato da rallentamento della velocità di crescita.
L'esame obiettivo generale completo è caratterizzato dalle seguenti rilevazioni:
La diagnosi di obesità essenziale è generalmente clinica. Accertamenti di laboratorio (analisi genetiche ed endocrinologiche) vengono prescritti solo se evidenze cliniche rendono necessaria la diagnosi differenziale con obesità genetica ed endrocrina.
Nei bambini affetti da obesità essenziale, per stabilire se si siano già instaurate complicanze legate al sovrappeso, si consiglia di effettuare:
In caso di mancata normalizzazione della pressione arteriosa dopo calo ponderale, si consiglia un approfondimento diagnostico; studio poligrafico del sonno se anamnesi suggestiva per apnee notturne.
Qualora si sospetti che non sia affetto da obesità essenziale, il paziente dovrà essere inviato ad un Centro specialistico per effettuare le indagini specifiche volte a stabilire la diagnosi corretta.
La riduzione della sedentarietà e il potenziamento dell'attività fisica sono elementi integranti della prevenzione e del trattamento dell'obesità.
L'esercizio fisico di per sé è potenzialmente in grado di indurre calo ponderale in quanto comporta un aumento del costo energetico sia durante la pratica dell'esercizio sia nel periodo immediatamente successivo (debito di ossigeno).
È quindi necessario affrontare tale aspetto con l'obiettivo principale di spingere il paziente e la sua famiglia a ridurre le occasioni di sedentarietà e possibilmente a dedicare da 45 a 60 minuti al giorno, anche non continuativi, ad un'attività aerobica di media intensità che induce la maggior utilizzazione di lipidi.
Altri esercizi di tipo aerobico, soprattutto bicicletta e nuoto, sono particolarmente consigliati, in special modo se la massa ponderale è elevata.
Se la prevenzione fallisce, è opportuno indirizzare ogni bambino di età superiore a 3 anni in sovrappeso ad un trattamento dietetico personalizzato che necessariamente dovrà tenere conto dell'età, del sovrappeso e delle condizioni cliniche e psicologiche.
La precocità del trattamento incrementa le possibilità di successo perché con il crescere dell'età aumentano sia il rischio che l'obesità persista in età adulta, sia la difficoltà di ottenere equilibrate modificazioni delle abitudini nutrizionali, specie in un adolescente.
Con l'età, infatti, aumenta la neofobia che contribuisce a rendere più difficile la disponibilità dei giovani a nuovi sapori e alimenti. Un intervento precoce, inoltre, si pone come obiettivo la prevenzione delle complicanze. È opportuno coinvolgere non solamente il paziente ma l'intera famiglia e tutti quelli che si prendono cura del bambino, allo scopo di promuovere cambiamenti ambientali essenziali per un successo che duri nel tempo.
Se i bambini o ragazzi non sono pronti per modificazioni nutrizionali o di stile di vita, potrebbe essere opportuno rimandare il trattamento o inviare l'intera famiglia ad un colloquio motivazionale e/o supporto psicologico.
I genitori devono essere informati che l'obiettivo principale della terapia dell'obesità in età evolutiva è quello di ottenere cambiamenti comportamentali permanenti, non rapidi cali ponderali mediante diete di breve durata.
Uno dei principi della prevenzione e del trattamento del bambino affetto da obesità moderata e quindi della maggior parte dei casi di obesità è fondata sull'educazione e soprattutto sulla scelta qualitativa degli alimenti.
Il motto potrebbe essere: a buona qualità corrisponde corretta quantità. La terapia dietetica si pone non solo l'obiettivo di ridurre il grado di obesità, ma anche di educare ad una dieta equilibrata e ad una vita attiva.
È indispensabile che chi prescrive un trattamento dietetico tenga conto dei fabbisogni nutrizionali di macro e micronutrienti alle diverse età ed eviti il rischio di malnutrizione o di comparsa di disturbi del comportamento alimentare.
Il trattamento dell'obesità essenziale in età evolutiva deve tendere ad incidere positivamente ed in modo persistente su alimentazione, comportamento ed attività fisica del bambino e quindi i programmi terapeutici non possono prescindere dal prevedere un intervento a ciascuno dei tre livelli.
L'obiettivo dell'intervento sull'obesità infantile è la regolazione del peso corporeo e della massa grassa mediante un intervento adeguato dal punto di vista sia antropometrico che psicologico.
Per ottenere un corretto e duraturo rapporto tra peso e statura, il programma terapeutico deve riuscire a modificare in modo radicale le abitudini nutrizionali e di vita del bambino e della sua famiglia con una vera e propria azione educativa. Il coinvolgimento e la collaborazione di tutta la famiglia, quindi, sono presupposti fondamentali per il successo della terapia impostata.
I dati riportati in letteratura dimostrano inoltre che, per ottenere risultati a lungo termine, è necessario un intervento qualificato, impegnativo e costante.
Il monitoraggio clinico nel tempo è indispensabile per la valutazione dell'adeguatezza dell'approccio terapeutico prescelto. In caso di obesità di grado medio e in assenza di complicanze si consiglia che la riduzione del sovrappeso venga ottenuta mantenendo il peso del bambino invariato per alcuni mesi mediante educazione nutrizionale verso un'alimentazione equilibrata.
In caso di obesità severa o in presenza di complicanze può essere opportuno cercare di ottenere un calo di peso mediante l'educazione nutrizionale associata a dieta ipocalorica bilanciata.
Al fine di scegliere l'approccio più opportuno, è importante valutare:
La dieta normo-calorica, associata a potenziamento dell'attività fisica, si prefigge di ottenere riduzione del sovrappeso senza ricorrere a calo ponderale.
L'accrescimento staturale, associato a mantenimento del peso corporeo, per un periodo di tempo in relazione all'entità del sovrappeso, permette infatti di ottenere tale obiettivo.
Tale approccio è indicato per:
Per impostare una corretta alimentazione, è importante conoscere le abitudini di vita del bambino e fornirgli strategie per potenziare l'attività fisica. Nessuno dei metodi di rilevazione delle abitudini nutrizionali validati si è dimostrato adeguato all'individuazione del reale apporto alimentare del bambino obeso.
Ai limiti di ciascuno dei metodi si aggiungono le difficoltà legate a questo particolare tipo di pazienti che troppo spesso non consente di risalire all'apporto calorico in quanto sottostimano più o meno consciamente una serie di alimenti.
L'anamnesi nutrizionale è parte integrante dell'approccio al bambino obeso e deve essere considerato uno strumento educativo che favorisce la presa di coscienza delle effettive abitudini e consente di iniziare l'educazione nutrizionale.
Sarà possibile infatti valorizzare le scelte alimentari corrette e dare suggerimenti per modificare quelle scorrette. L'approccio del medico non dovrà mai essere colpevolizzante ma di sostegno, sollecitazione e complicità per l'adozione di piccoli o grandi cambiamenti sulla via di una dieta equilibrata.
Si suggerisce a chi non possa utilizzare un metodo di rilevazione delle abitudini alimentari validato (diario alimentare, Questionario delle Frequenze Alimentari, storia dietetica) di rilevare comunque nella cartella medica alcune informazioni riguardanti la dieta abituale: prima colazione e spuntini abitualmente assunti, l'alimentazione del giorno precedente e la frequenza di assunzione delle principali categorie di alimenti.
La dieta normo-calorica si fonda sui seguenti principi:
Pari a quello indicato dai LARN per sesso ed età staturale, suddiviso in 4-5 pasti con la seguente ripartizione calorica:
Nel rispetto delle abitudini del bambino, le modificazioni più rilevanti che ci si prefigge sono:
In tali occasioni ci deve essere la presenza o di un piatto "unico" o di un primo ed un secondo piatto, accompagnati sempre da verdura e frutta, in porzioni adeguate all'età del bambino.
La ripartizione consigliata delle fonti di proteine ad elevato valore biologico e dei principali alimenti è la seguente:
Riduzione dell'apporto di grassi e proteine di origine animale: in particolare limitare il consumo di formaggio, carne, salumi, creme; aumento dell'apporto di cereali, specie di tipo integrale (determinando in tal modo un maggior apporto di fibre e di zuccheri a basso indice glicemico); aumento del senso di sazietà privilegiando gli alimenti a basso indice glicemico (legumi, frutta e verdura fresche, pasta al dente) e limitazione degli zuccheri ad elevato indice glicemico (dolci, succhi di frutta, frullati, pasta o riso troppo cotti, pane e patate).
Gli alimenti a basso indice glicemico concorrono alla prevenzione delle alterazioni del metabolismo glucidicoinsulinemico, complicanze che spesso si osservano nelle condizioni di eccesso ponderale; aumento di apporto di fibra alimentare (verdura e frutta di stagione, legumi).
Se la famiglia è collaborativa, questo tipo di approccio è caratterizzato da una buona accettazione in quanto comporta modificazioni soprattutto di tipo qualitativo senza eccessive restrizioni, consente la riduzione graduale e duratura del sovrappeso e l'acquisizione da parte del bambino e dell'intero nucleo familiare di una corretta educazione alimentare.
Le difficoltà possono essere rappresentate da una scarsa visibilità del risultato a breve termine e quindi dal limitato rinforzo positivo e/o da una mancanza di collaborazione da parte della famiglia.
Di fronte ad adolescenti affetti da obesità ed in presenza di complicanze associate si può pensare di ricorrere a interventi dietetici più mirati associati all'educazione nutrizionale. Tale scelta deve essere sempre preceduta dalla valutazione del rapporto con il cibo del paziente.
Un'attenta e mirata anamnesi dovrà valutare la presenza o meno di disturbi dell'alimentazione (DCA) e depressione.
Nel caso tali patologie siano presenti, è necessario affrontarle e trattarle in modo specifico prima di occuparsi dell'obesità. Il trattamento dell'obesità di grado elevato richiede un approccio multicentrico che coinvolge numerosi esperti ad alto grado di specializzazione con competenze che si integrano (nutrizionali – internistiche - metaboliche - strategie cognitivo- comportamentali).
Gli specialisti dell'obesità dovranno valutare: rischio cardiovascolare (quadro lipidico, metabolismo glucidico, funzionalità renale, cardiaca e polmonare), presenza di complicanze specifiche, presenza di DCA e/o depressione, abitudini nutrizionali, attività fisica aspettative del paziente, disponibilità a modificare le abitudini alimentari e di vita.
Dovranno saper utilizzare: colloquio motivazionale per suscitare nel paziente la consapevolezza dell'importanza di un cambiamento strumenti cognitivo- comportamentali strategie dietetiche.
Le strategie dietetiche, associate a potenziamento dell'attività fisica, hanno lo scopo di ottenere in ragazzi di età non inferiore ad 8 anni riduzione del sovrappeso in un periodo relativamente breve di tempo, prevenire l'insorgenza delle complicanze o ridurne la gravità se presenti e reversibili. Si raccomanda che tali schemi dietetici vengano prescritti per un periodo limitato di tempo durante il quale dovrà essere effettuato un attento monitoraggio della compliance.
La dieta ipocalorica bilanciata si ispira alla dieta normo-calorica bilanciata e quindi nella formulazione bisogna tenere conto che, nonostante la riduzione delle calorie, devono essere assicurati i fabbisogni di proteine e grassi.
Si raccomanda particolare attenzione per quanto riguarda la valutazione dell'apporto di calcio che potrebbe risultare carente.
In tal caso si consiglia il consumo di un corretto apporto di acqua mediominerale o la supplementazione.
Gli aspetti positivi presentati dalla dieta ipocalorica bilanciata sono dati dal rinforzo psicologico positivo dato dal soddisfacente dimagrimento, dalla garanzia di un normale accrescimento staturoponderale, dall'acquisizione di una corretta educazione nutrizionale da parte di tutto il nucleo familiare e dalla creazione di un'associazione mentale tra riduzione del sovrappeso e dieta sana (e non tra dimagrimento e dieta drastica).
I problemi, come per la dieta normo-calorica, sono rappresentati dalla difficoltà di accettare ed acquisire abitudini nutrizionali e di vita diverse dalle precedenti.
L'obesità non è riconosciuta come un disordine del comportamento alimentare (DCA) e quindi non richiede necessariamente il ricorso ad un intervento di tipo psicologico, ma è ormai accettato che il suo trattamento si avvale positivamente di tecniche di tipo cognitivo comportamentale. Non serve prescrivere ai pazienti obesi la dieta e dire loro cosa fare e non fare.
Limitarsi a prescrizioni sulla qualità e sulla quantità dell'alimentazione renderà il paziente passivo di fronte al suo cambiamento, che per essere significativo e duraturo deve nascere da una partecipazione attiva. Più ci si sente impotenti a gestire le situazioni difficili, più si spera in un miracolo.
Il cambiamento, invece, si può raggiungere attraverso un impegno costante e la consapevolezza che esso può avvenire solo accettando i piccoli passi che costituiscono l'unica strada per un risultato vero e duraturo. La parola chiave deve essere "insegnare ed educare" e non "prescrivere".
Il paziente deve avere la percezione del controllo e per questo è basilare aiutarlo ad acquisire capacità di autogestione e abilità decisionali.
Prescrivere una dieta istruendo il paziente sulle nozioni corrette che stanno alla base della normale alimentazione è semplice ma non risolverà il problema. Una volta impostato il programma dietetico (educazione nutrizionale volta ad una dieta normocalorica bilanciata o schema dietetico ipocalorico bilanciato), l'efficacia del trattamento deve essere verificata con controlli clinici periodici effettuati dal medico, meglio se in collaborazione con un dietista, a scadenza non superiore a 6-8 settimane fino al raggiungimento dell'obiettivo e ogni 4-6 mesi per i successivi 3 anni.
I controlli clinici periodici dovranno comprendere la misurazione dei valori antropometrici ed un'attenta valutazione della compliance del paziente e della sua famiglia agli interventi proposti, valorizzando i miglioramenti, evidenziando eventuali difficoltà, con disponibilità a modificare eventualmente l'approccio iniziale.