Con il termine Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), si fa, di solito, riferimento a patologie caratterizzate da un profondo disturbo, o disagio, per un alterato rapporto con il cibo e con il proprio corpo, cioè caratterizzate da una profonda alterazione di tutte le dinamiche legate all'alimentazione.
In particolare, il DSM-IV definisce disturbi dell'alimentazione quei disturbi caratterizzati dalla presenza di alterazioni evidenti del comportamento alimentare.
Nei disturbi alimentari, l'alimentazione può assumere caratteristiche assai diverse, fino ad aspetti ossessivi e ritualistici tali da impedire di consumare un pasto in modo "abbastanza normale" e da mantenere normali atteggiamenti verso il cibo e il momento del pasto.
Ognuno di noi può avere nel proprio stile alimentare aspetti singolari, ma, quando questi diventano tali da compromettere la qualità della nostra vita e dei nostri rapporti sociali, bisogna pensare ad un disturbo alimentare.
All'alterazione del comportamento alimentare si associa una alterata percezione del corpo e delle sue forme, accompagnati dalla sensazione di essere grassi e brutti e quindi socialmente non accettabili. Tale condizione può influenzare in modo notevole la propria autostima.
Quando le caratteristiche del disturbo alimentare diventano significative, e coincidono con i criteri diagnostici come quelli riportati nei manuali diagnostici, allora si può parlare di vera e propria malattia.
Tra questi disturbi, classificati come ben precisi stati patologici e definiti nel complesso come Disturbi del Comportamento Alimentare, sono compresi l'anoressia nervosa, la bulimia nervosa, ed infine i Disturbi Non Altrimenti Specificati o NAS (nella terminologia inglese definiti come EDNOS: Eating Disorders Not Otherwise Specified).
Questo articolo ha uno scopo puramente informativo. Se, leggendo, riconosci situazioni simili alla tua o a quelle di una persona cara, è fondamentale consultare prima di tutto il medico di base. Il Ministero della Salute mette a disposizione una mappa aggiornata dei servizi territoriali dedicati ai Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA altrimenti detti Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione (DNA).
Negli ultimi anni, la frequenza e il tipo dei disturbi alimentari in Italia hanno subito significative variazioni. Secondo una survey nazionale del Ministero della Salute, i casi di disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono aumentati da 680.569 nel 2019 a 1.450.567 nel 2022, con una stima attuale di oltre 3 milioni di persone in trattamento per queste patologie nel Paese.
Questo incremento è stato accompagnato da un abbassamento dell'età di esordio: il 30% dei nuovi casi riguarda individui sotto i 14 anni. Inoltre, si registra una maggiore diffusione tra la popolazione maschile, con il 10% dei casi nella fascia d'età 12-17 anni rappresentato da ragazzi.
Per quanto riguarda le diverse tipologie di DCA, l’anoressia nervosa presenta una prevalenza compresa tra 0,2% e 0,8% nella popolazione generale. Tuttavia, la forma restrittiva, in cui il soggetto riduce drasticamente l’apporto calorico senza utilizzare metodi compensatori, è sempre meno diffusa. Al contrario, è in aumento il ricorso a vomito autoindotto, lassativi, diuretici e iperattività fisica per il controllo del peso.
La bulimia nervosa ha una prevalenza stimata tra l'1% e il 5%. Il 40% dei pazienti ricoverati presenta questa diagnosi, con un aumento della forma multi-compulsiva, spesso associata a disturbi della personalità, abuso di alcolici e sostanze stupefacenti.
Negli ultimi anni si è registrato un aumento significativo di altri disturbi alimentari, più complessi da classificare. In questi casi, mancano alcuni degli elementi tipici per la diagnosi di anoressia o bulimia. Ad esempio, una percentuale crescente di pazienti non presenta amenorrea (assenza del ciclo mestruale), che un tempo era un criterio diagnostico per l’anoressia, o non manifesta episodi di vomito autoindotto, comuni nei casi di bulimia e di alimentazione incontrollata.
Questi disturbi subclinici, diffusi tra la popolazione, sono particolarmente insidiosi poiché si confondono con le tendenze culturali legate alla dieta e al fitness. Chi ne soffre spesso giunge alla cura tardivamente, aumentando il rischio di cronicizzazione del disturbo.
Un dato significativo è la crescita della percentuale di uomini affetti da disturbi alimentari. Se in passato i DCA erano considerati prevalentemente femminili, oggi si stima che il 10% dei pazienti anoressici sia di sesso maschile e che il 25% dei casi complessivi di DCA riguardi uomini.
Parallelamente, cresce il numero di uomini che ricorrono a trattamenti estetici, beauty farm e cosmetici. Questo fenomeno è stato associato alla diffusione di modelli culturali sempre più influenzati dalle campagne pubblicitarie e dai social media, con un’attenzione crescente all’aspetto fisico.
Nonostante i DCA siano più frequenti tra gli adolescenti e i giovani adulti, negli ultimi anni si è osservato un aumento dei casi tra i giovanissimi e gli over 40. Secondo la Società Italiana di Pediatria, l’età media dei pazienti nella fascia under 15 è scesa a soli 10 anni. Inoltre, il 20% delle pazienti adulte è rappresentato da donne over 40, spesso madri.
In Italia e in Occidente, nella fascia d'età 12-25 anni, si stima che tra l’8% e il 10% delle ragazze soffra di un disturbo del comportamento alimentare. Di queste, l’1-2% presenta una forma grave, come anoressia nervosa o bulimia nervosa, che richiede terapie lunghe e complesse. Le restanti manifestano forme più lievi e spesso transitorie, ma comunque meritevoli di attenzione e supporto terapeutico.
Questi dati evidenziano come i disturbi alimentari siano in continua evoluzione e rappresentino una problematica sempre più diffusa, con necessità di strategie di prevenzione e trattamento adeguate.
I criteri standard, definiti dal manuale psichiatrico DSM IV-TR, per una diagnosi corretta di anoressia nervosa sono:
La sofferenza psicologica può associarsi anche ad ansia o depressione, ma in ogni caso chiama in causa legami e modelli culturali.
Attualmente diversi studi cercano di valutare l'influenza di tali disturbi sui familiari dei pazienti affetti da anoressia nervosa.
Altre manifestazioni che si riscontrano nelle persone affette da anoressia nervosa sono:
Date le loro caratteristiche, diventa impossibile quantificare percentualmente i sintomi psichiatrici riscontrati nelle persone affette dall'anoressia nervosa. In letteratura esistono molti studi, che elencano le varie possibili manifestazioni.
La depressione, a seconda dello studio, ha un'incidenza che varia dal 25% dei casi arrivando a sfiorare anche l'80%, e può anche perdurare dopo la guarigione dalla malattia. Alcuni autori, osservando che depressione e digiuno prolungato portano a identiche manifestazioni, suggeriscono che il solo calo ponderale e non la presenza dello stato depressivo possa esserne la causa.
L'ansia è un disturbo la cui presenza è difficile da interpretare; gli studi condotti dimostrano un elevato range (ovvero una differenza notevole fra il valore minimo e quello massimo), dal 20 al 65%, ma il dato è più elevato se si valuta la condizione pre-iniziale dello stato morboso (90%).
Nel caso dell'anoressia si riscontra un disturbo di personalità che riguarda il cluster C (comprende i disturbi di personalità evitante, dipendente e ossessivo compulsivo), rilevato soprattutto nella tipologia di alimentazione compulsiva.
Altri autori si discostano da tale osservazione includendo la forma compulsiva nel cluster B (che comprende i disturbi di personalità antisociale, borderline, istrionica e narcisistica).
Nell'anoressia nervosa, inoltre, si riscontra anche un disturbo ossessivo-compulsivo.
Una caratteristica che distingue l'anoressia nervosa dalla bulimia nervosa è proprio la mancanza dell'espressione della rabbia e dell'aggressività diretta verso gli altri.
I ricercatori, grazie ad una meta-analisi di tutti gli studi effettuati, hanno notato come i risultati siano eterogenei, portando nella maggioranza dei casi a cambiamenti nell'evolversi della malattia e spesso al peggioramento di essa.
È possibile distinguere due sottotipi di anoressia nervosa, in base alla presenza o meno di condotte di eliminazione (quali vomito autoindotto, uso esagerato di lassativi, diuretici, o clisteri): il sottotipo restrittivo, che non mostra queste condotte ed il sottotipo con alimentazione compulsiva/autoliberatoria che, invece, presenta tali atteggiamenti.
Da uno studio, durato ben 10 anni, effettuato per analizzare le differenze a livello socio-demografico tra i due tipi di anoressia, è emerso che le ragazze affette da anoressia di tipo restrittivo hanno relazioni migliori con la famiglia, specie con la madre; invece, le persone affette da anoressia compulsiva sono state vittime, con maggiore frequenza rispetto ai pazienti con forma restrittiva, di abuso fisico o sessuale spesso da parte del padre; in entrambe le forme si è riscontrata un'elevata percentuale di alcolismo da parte del padre; la forma compulsiva invece, ha evidenziato una maggiore tendenza al suicidio.
Altri risultati, emersi dallo stesso studio, relativi ai genitori dei ragazzi malati di anoressia, evidenziano una maggior frequenza di disturbi mentali della madre, soprattutto in famiglie con figli malati di anoressia restrittiva.
In letteratura viene descritta un'altra forma di anoressia nervosa, chiamata "anoressia cronica di Meyer", dal nome di Adolf-Ernst Meyer. La differenza sostanziale con le altre forme è che quest'ultima compare solo nell'infanzia e, comportando un ritardo nella crescita corporea, diviene una patologia cronica.
Per accertarsi che una persona sia affetta da anoressia nervosa non esistono esami specifici ma vengono redatti questionari ed utilizzati indici rivelatori, da compilarsi da parte del paziente: tra questi il questionario Eating Attitudes Test, (EAT-26) costituito da 26 domande, che evidenzia i disturbi dovuti alla dieta, specie alla preoccupazione del cibo; la scala Eating Disorder Symptom Severity Scale, (EDS3) che studia i sintomi di accompagnamento dell'anoressia, come la preoccupazione dell'immagine del proprio corpo, o meglio la paura di ingrassare; la scala Eating Disorders Symptom Impact Scale (EDSIS) riguarda il tipo di nutrizione, il comportamento della persona di fronte al cibo e l'isolamento sociale.
La diagnosi differenziale va posta con altri disturbi alimentari collegati: innanzitutto l'ortoressia, o ortoressia nervosa, che alla domanda 26 del questionario (EAT26) sottolinea, nell'ortoressia, la ricerca di cibi più sani e semplici, spesso crudi. Altra diagnosi differenziale si pone con la anoressia riversa, chiamata anche bigoressia o dismorfia muscolare, caratterizzata da un disturbo dell'immagine del proprio corpo al fine di ottenere un aumento della massa muscolare. Ancora bisogna distinguere l'anoressia nervosa dalla Sindrome da alimentazione notturna (NES), nella quale l'anoressia (o meglio la riduzione dell'appetito) è soltanto una delle fasi della sindrome, che si conclude al mattino, seguita da iperfagia e insonnia. L'ipertiroidismo è una malattia nella quale l'individuo dimagrisce anche se mangia più del normale. Infine bisogna porre diagnosi differenziale con la schizofrenia, in cui si verifica la sitofobia (rifiuto patologico del cibo).
Nonostante siano entrambi disturbi dell'alimentazione, vi sono molte differenze tra l'anoressia nervosa e la bulimia nervosa.
Le principali differenze vengono riportate in tabella.
| Differenza | Anoressia nervosa | Bulimia nervosa |
|---|---|---|
| Peso | Il peso rimane costantemente basso, sotto la media BMI | Il peso rimane sulla norma, non si notano differenze di rilievo |
| Decade di incidenza maggiore (quando compare il disturbo) | Si presenta nella prima giovinezza della persona | Compare in età adulta |
| Richiesta di aiuto | La persona malata non cerca quasi mai un aiuto | Molto frequentemente la persona chiede di essere aiutata |
| Rapporto con il menarca (primo sanguinamento della donna durante la mestruazione) | A volte è correlata e causa l'anticipazione del sanguinamento | Non ha alcun rapporto con il sanguinamento |
| Diffusione nei soggetti maschili | Anche se l'incidenza è notevolmente inferiore, la malattia colpisce anche i maschi | L'incidenza è quasi esclusivamente femminile |
| Tipologia | Può essere acuta o cronica ma non cambia nel decorso | Risulta essere di tipo fluttuante |
| Malattie precedenti | La malattia è di origine primitiva (non deriva da nessun'altra) | Inizia con un episodio di anoressia nervosa diventando una sua possibile evoluzione |
| Disturbi mentali associati (entrambi mostrano uno stato depressivo) | Stato di ansia | Intenzione a farsi del male |
| Prognosi | Positiva soltanto se gli interventi sono tempestivi | Buona in più della metà dei casi, risponde bene alla terapia |
differenze fra anoressia nervosa e bulimia nervosa
Anche se fra tutti i DCA è quello che mostra la più alta mortalità, raramente l'anoressia porta al decesso; i casi di morte, registrati anche per suicidio, arrivano ad una percentuale del 5%.
Dopo cinque anni di cure, quasi tutte le pazienti riescono a superare lo stato di cronicizzazione della malattia, arrivando poi al recupero totale. Una volta guarite, le persone hanno molte probabilità di riuscire a condurre una vita normale e superare altri disturbi psichiatrici.
Comunque, il reinserimento sociale non è semplice; a causa di pregiudizi, infatti si possono rischiare fenomeni di esclusione sociale. La prognosi, di conseguenza, cambia a seconda dell'età, e nelle persone più adulte risulta peggiore.
Relativamente alla cura dei disturbi più marcati della personalità (cluster C), gli studi effttuati a distanza di 6 anni dalla fine del trattamento, e arrivando anche a 10 anni, segnalano risultati positivi in circa il 40% relativamente al recupero del peso, ad altri disturbi fisici (come l'irsutismo) ed a diversi disturbi psichiatrico-psicologici.
Durante la fase di cura, il rischio più elevato è rappresentato dal rifiuto del paziente di collaborare o dalla interruzione volontaria del trattamento. Ciò suggerisce che sarebbe utile suddividere la cura in due momenti: il primo, volto al recupero del normale peso corporeo, il secondo teso ad evitare possibili ricadute. Al fine di ridurre il rischio di ricadere nell'anoressia sono state effettuate ricerche approfondite che hanno individuato particolari obiettivi da raggiungere; tra questi acquisire una motivazione intrinseca nel voler cambiare; percepire l'importanza dell'esperienza del trattamento; riuscire ad acquisire autostima.
Nei disturbi dell'alimentazione, prima di tutto nella bulimia nervosa seguita poi dall'anoressia, l'idea del suicidio, che rimanga tale o sia effettivamente tentato, è molto diffusa. I reali tentativi di suicidio sono però rari nelle anoressiche: ricerche su larga scala, fatte in passato, hanno mostrato che la percentuale supera di poco l'1% dei casi. Nell'evolversi dell'anoressia spesso si hanno pensieri di morte, immaginandola di frequente, in conseguenza della forte depressione che consegue al lungo decorso.
Sembra che, fra le due forme di anoressia, quella meno soggetta a tentativi di suicidio sia la forma restrittiva.
Altri studi dimostrano che quasi tutti, o tutti, i decessi, a seconda del numero di persone studiate, sono dovuti soprattutto all'interruzione della terapia.
Uno studio italiano di meta-analisi, condotto sull'incidenza dei suicidi per anoressia nervosa, conferma che l'incidenza, rispetto alla popolazione non affetta dalla malattia, è nettamente inferiore.
In questi paragrafi verranno presi in esame i disturbi non altrimenti specificati o NAS.
Tra i disturbi non altrimenti specificati, secondo il DSM IV R, sono compresi tutti quei disturbi alimentari che non soddisfano i criteri di alcun specifico disturbo dell'alimentazione.
Vengono così inclusi quei disturbi del comportamento alimentare in cui:
I Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati (DCA NAS) comprendono, da un lato, quadri clinici simili all'anoressia o alla bulimia, a cui manca qualche criterio tra quelli richiesti per la diagnosi (sindromi parziali o disturbi sotto soglia); dall'altro, una serie di patologie ancora non completamente definite.
Ad esempio il Disturbo di Alimentazione Incontrollata (DAI o BED = Binge Eating Disorder) spesso è visto come una forma paucisintomatica di bulimia.
All'interno dei disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati rivestono un notevole interesse le cosidette anoressie sottosoglia; tra queste, una forma sembra non presentare un disturbo dell'immagine corporea. Il quadro clinico presenta una difficoltà a mangiare a causa da difficoltà digestive.
Le persone che ne soffrono affermano che vorrebbero mangiare ed aumentare di peso, ma non riescono perché, non appena introducono del cibo, compare pirosi e dolore a livello gastrointestinale e una fastidiosa sensazione di "avere la pancia gonfia".
Nella categoria dei disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati rientra anche la sindrome "mastica e sputa" (chewing and spitting) caratterizzata dal fatto che questi pazienti passano molto tempo a masticare grandi quantità di cibo che poi viene sputato.
La Night Eating Syndrome (NES), o Sindrome da alimentazione notturna, nonostante le affinità con gli altri disturbi dell'alimentazione di tipo NAS, non è inclusa nel DSM-IV-TR.
Consiste in un'associazione tra un disturbo alimentare, un disturbo del sonno ed un disturbo dell'umore. Colpisce circa il 2% della popolazione generale (Rande et al.1997), il 9% dei soggetti obesi (di cui il 60% donne ed il 40% uomini), e il 27% dei pazienti fortemente obesi. Questa sindrome è stata descritta per la prima volta nel 1955 da Stukard, psichiatra dell'Università di Philadelphia.
Mentre negli USA, le persone affette da NES riguardano l'1% della popolazione generale ed il 25% della popolazione obesa, per l'Italia non si hanno ancora stime esatte.
Tale disturbo sembrerebbe essere legato allo stress. Il soggetto soffre di perdita di appetito durante il giorno, eccessiva fame (iperfagia) serale e notturna ed insonnia, a causa di un'inversione del normale ritmo ormonale fra notte e giorno, che porta ad un crollo dell'umore durante i risvegli; in tal modo si stabilisce un rapporto diretto tra depressione, fame e risvegli notturni.
Tre studi hanno ben definito questa patologia attraverso l'esame, nei soggetti con NES, delle modificazioni neuroendocrine presenti, oltre che del comportamento alimentare.
Lo studio comportamentale, condotto presso l'Università della Pennsylvania, ha misurato l'ora e la quantità di calorie introdotte giornalmente, il tono dell'umore ed i disturbi del sonno in 10 soggetti obesi (8 donne e 2 uomini), che soddisfacevano i criteri diagnostici della NES, e hanno paragonato questi dati con quelli di 10 soggetti di controllo osservati in ambulatorio.
Al protocollo sono stati aggregati quattro soggetti affetti da bulimia nervosa che costituivano un gruppo di confronto. A tutti è stata misurata, per una settimana, la quantità di cibo assunto nelle 24 ore.
L'introito calorico totale giornaliero cambiava solo di poco tra i soggetti affetti da NES e i controlli. I soggetti con NES, però, nell'arco di 24 ore avevano poco più di 9 episodi di alimentazione, rispetto ai 4 dei soggetti di controllo e ai 6 episodi dei soggetti con bulimia nervosa. Inoltre, il modo in cui i soggetti assumevano il cibo differiva in modo sensibile tra i due gruppi.
Durante il giorno, la quantità di calorie assunte dai soggetti con NES era inferiore rispetto a quella assunta dai soggetti-controllo: fino alle ore 18 il gruppo con NES aveva consumato solo il 37% delle calorie giornaliere totali, mentre i soggetti di controllo ne assumevano il 74%.
Mentre nei soggetti di controllo l'assunzione di cibo rallentava vistosamente verso le ore 20, i soggetti con NES non riducevano la loro alimentazione fino alle ore 24. Dalle ore 18 alle mezzanotte i pazienti affetti da NES assumevano il 56% delle calorie giornaliere totali, mentre il gruppo di controllo nelle stesse ore consumava solo il 15%.
Nell'arco dell'intera giornata il tono dell'umore medio dei soggetti con NES era più basso del gruppo di controllo. Dopo le ore 16 il tono dell'umore del gruppo con NES diminuiva progressivamente, mentre quello dei controlli rimaneva invariato. I soggetti con NES avevano anche un maggior numero di risvegli notturni rispetto ai controlli (3,6 contro 0,3) e più della metà di questi risvegli era accompagnato dall'assunzione di cibo. I soggetti con NES, infine, durante gli episodi notturni preferivano assumere carboidrati (73% dell'energia) e il rapporto carboidrati/proteine nei loro spuntini notturni era 7 a 1.
Lo studio neuroendocrino, portato avanti dallo stesso gruppo di ricercatori, è stato condotto mettendo sotto osservazione per 24 ore soggetti ricoverati presso la University Hospital, Tromsö, in Norvegia.
Lo studio, a cui ha partecipato lo stesso Stunkard, oltre ad altri ricercatori di Philadelphia e dell'Università di Tromsö, è stato pubblicato sul Journal of American Medical Association ed ha chiarito il meccanismo ormonale all'origine di questo disturbo alimentare. Dopo aver chiesto ad un gruppo di pazienti di annotare su un diario le proprie autovalutazioni (su scale 1 a 10) relative allo stato dell'umore, Stunkard ha riscontrato in essi una diffusa caduta dell'umore durante i risvegli notturni: questi ultimi, insieme alla fame e agli stati depressivi, sembrano il risultato di un'inversione del normale ritmo ormonale circadiano tra la melatonina (che influisce sul sonno) e la leptina (che stimola l'appetito).
Sono stati così misurati i livelli circadiani plasmatici di melatonina, leptina e cortisolo in 12 soggetti affetti da NES e 21 soggetti di controllo; dei 12 soggetti affetti da NES, 7 non erano obesi (BMI medio 23,1) e 5 erano obesi (BMI medio 36).
Lo studio, similmente a quello comportamentale, ha mostrato che i soggetti con NES avevano un numero decisamente maggiore di risvegli notturni rispetto ai controlli (3,1 contro 0,1).
Inoltre, tutti i soggetti con NES, sia obesi che non, rispetto ai controlli, avevano, livelli plasmatici di melatonina inferiori durante la notte (in particolare dalle ore 22 di sera alle ore 6 di mattina).
Relativamente ai soggetti di controllo, i livelli plasmatici di melatonina erano più alti negli obesi, rispetto ai normopeso, ma le concentrazioni erano simili nei soggetti obesi e non obesi affetti da NES.
Sia nei pazienti affetti da NES sia nei controlli, i livelli plasmatici di leptina erano più alti negli obesi rispetto ai soggetti normopeso. In confronto ai loro rispettivi gruppi di controllo, i livelli di leptina nelle ore notturne erano aumentati in modo minore, sia nei NES normopeso sia in quelli obesi. I livelli di cortisolemia non erano significativamente diversi tra i soggetti obesi e normopeso di controllo.
Dalle ore 8 alle ore 14, la cortisolemia era più elevata nei soggetti con NES, rispetto ai controlli. La glicemia pre e post-prandiale risultava simile nei soggetti con NES e nei controlli, sia nel gruppo di obesi sia in quello dei normopeso.
Un altro gruppo di ricercatori ha messo in relazione NES, depressione, meal test (ingestione da un contenitore opaco di un pasto liquido fino a che non ci si sente sazi) e diminuzione del peso in 76 soggetti obesi. I soggetti affetti da NES (il 14%) avevano, rispetto ai NON-NES, maggiori livelli di depressione, minor autostima, meno fame e la tendenza a sentirsi più sazi durante il meal test eseguito in giornata. Nessuna differenza, invece, si riscontrava nella quantità di cibo assunta durante il meal test, mentre i NES assumevano maggiori calorie in un meal test, quando questo era eseguito la sera. Dopo un mese, i soggetti con NES presentavano una minor riduzione ponderale rispetto ai NON-NES (44 +/- 3,2 kg contro 7,3 +/- 3,2 kg).
Questi tre studi portano a formulare alcune conclusioni.
Gli spuntini serali o notturni, a prevalente contenuto di carboidrati (70,3% delle calorie totali assunte), e soprattutto l'elevato rapporto carboidrati/proteine, fanno pensare che lo scopo dell'alimentazione notturna è il recupero dal sonno disturbato dei soggetti affetti da NES. La NES, inoltre, si differenzia dal "disturbo dell'alimentazione relato al sonno notturno" caratterizzato dall'assunzione di cibo al momento del risveglio notturno, a causa di sonnambulismo o di altri disturbi del sonno, ma senza la tipica perdita di appetito mattutina, evidenziabile nei NES.
I soggetti obesi con NES, inoltre, soffrono maggiormente di depressione, hanno minore autostima e una perdita di peso inferiore rispetto ai soggetti obesi senza tale disturbo.
La presenza di un disturbo del sonno, dovuto ad un minor aumento notturno della melatonina plasmatica suggerisce che una terapia costituita da melatonina esogena potrebbe migliorare i pazienti affetti da NES.
Se l'assunzione di zuccheri durante gli episodi di alimentazione notturna sembra essere un tentativo di migliorare il sonno ed il tono dell'umore aumentando i livelli di serotonina, una terapia razionale potrebbe basarsi sull'utilizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Sempre a proposito dei questi inibitori selettivi, un gruppo di psichiatri della Shimane Medical University di Izumo (Giappone) ha pubblicato uno studio che segnala la remissione di 4 pazienti affetti da NES, in seguito ad una cura di 2-3 settimane a base di paroxetina (il principio attivo del Prozac) antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, che risultano particolarmente efficaci sul sonno e l'appetito specialmente nei primi mesi di terapia, mentre l'effetto tende a diminuire con il tempo.
Per ultimo, anche gli antagonisti del recettore del CRH (corticotropin-realising hormone) potrebbero essere teoricamente efficaci, se aggiunti alla psicoterapia.
La NES si sviluppa nella terza o quarta decade di vita. Le persone normopeso con NES sono più giovani di quelle obese con NES; da ciò si può ipotizzare che il disturbo possa contribuire allo sviluppo dell'obesità.
Si dovrebbe sospettare la presenza della NES quando sono presenti i seguenti segni:
I criteri devono essere ripetuti per 3 mesi o più.
I soggetti, inoltre, non debbono soddisfare i criteri per la bulimia nervosa o il Disturbo da alimentazione incontrollata.
Alcuni autori chiamano Night Eating/Drinking Syndrome (NEDS) il disturbo caratterizzato da alimentazione notturna e assunzione di alcolici.
La diagnosi differenziale di NES va posta con il Binge Eating Disorder (BED, in italiano Disturbo da alimentazione incontrollata) e il Nocturnal Sleep-Related Eating Disorder (NS-RED in italiano Disturbo Notturno del Sonno associato al Disturbo dell'Alimentazione).
Entrambi i disturbi, però, sono frequentemente associati con i disturbi dell'ASSE I del DSM IV, in particolare la depressione.
La NES si differenzia anche dal NS-RED. Infatti le persone affette da NES sono consapevoli di ciò che succede intorno a loro, durante gli episodi di alimentazione notturna, e si risvegliano durante le fasi 1-2 non-REM del sonno. In genere decidono quale cibo mangiare, anche se talora non ricordano quello che hanno mangiato.
Nelle persone con NS-RED non c'è la tipica perdita di appetito mattutina, presente, invece, nei NES ove gli episodi di alimentazione si presentano in uno stato di incoscienza totale o parziale, cioè durante le fasi 3-4 del sonno. I pazienti NS-RED soffrono di sonnambulismo, tanto che non è raro che si risvegliano al mattino senza ricordare ciò che hanno mangiato oppure con vicino a sé confezioni vuote di cibo, con briciole nelle mani o tra i capelli. A volte si fanno male mentre preparano il cibo o sbattono contro le pareti o i mobili. Infine non sono presenti l'umore depresso e l'eccesso di alimentazione serale.
Spesso le persone con NES, a causa di quello che hanno mangiato la sera e la notte precedente, avvertono sensi di colpa che si associano ad ansia, rabbia e vergogna per l'incapacità di autocontrollarsi. Una volta che la NES si associa ad un aumento di peso, le complicanze organiche conseguenti risultano sovrapponibili a quelle del sovrappeso e dell'obesità, mentre una complicanza specifica della NES è il reflusso gastroesofageo (RGE), forse a causa dell'assunzione troppo rapida di cibo notturno ed il ritorno immediato a letto.
Attualmente, molto si è compreso di questa particolare patologia, specie riguardo al ruolo del cortisolo (ormone prodotto dalla corteccia surrenale) e dello stress nel mantenimento dei sintomi e si è ipotizzata la presenza di una componente genetica oltre che ambientale.
La risposta positiva alla sertralina (principio attivo dello Zoloft) suggerisce l'importanza del ruolo serotoninergico e fa ben sperare per una terapia efficace.
In ogni caso la terapia elettiva del NES rimane quella di tipo psicoterapeutico, per cui, prima di affrontare il problema del sovrappeso, è fondamentale cercare un aiuto psicologico e psichiatrico, preferibilmente presso centri specializzati sui disturbi alimentari.
Sembra che i risultati migliori si ottengano attraverso una psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale, tramite la quale si impara a controllare l'assunzione di cibo fino a cambiare le abitudini alimentari; in pratica si tratta di educare il paziente a reagire alle situazioni scatenanti le abbuffate notturne.
Molto utili sembrano essere sia le terapie di gruppo, in quanto, stimolando l'interazione tra malati, riducono il senso di solitudine, sia la psicoterapia individuale, per rafforzare il rapporto del malato con familiari ed amici.
Solo dopo l'intervento psicoterapeutico e psicofarmacologico è utile preoccuparsi, attraverso qualificati dietologi, dell'eccessivo aumento di peso dovuto al disturbo; questi specialisti devono tenere in opportuno conto che diete troppo drastiche potrebbero peggiorare ulteriormente lo stato della malattia, dato che il paziente che soffre di NES perde peso difficilmente e, soprattutto, tende a recuperarlo più facilmente rispetto ad altri.
L'ortoressia è l'ossessione di mangiare cibi corretti, sani, non inquinati da conservanti e pesticidi, come sottolinea l'etimologia greca: "Orthos" che significa giusto, sano, corretto, e "orexis" che significa appetito. L'ortoressia, tuttavia, ufficialmente non è ancora riconosciuta da nessun organismo scientifico, né dal DSM, né dall'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità).
L'ortoressia, rimanda immediatamente alle numerose diete, presentate ogni settimana in Tv e sui giornali, che favoriscono un pericoloso "fai da te". In questo disturbo è fondamentale la selezione quasi maniacale degli alimenti, a tal punto esagerata da poter divenire nociva per una corretta educazione alimentare e quindi favorente l'insorgere di alcune malattie infantili.
Questo disturbo, non solo limita la vita sociale di chi ne è affetto, non più in grado di accettare un invito a cena di amici o al ristorante, non solo comporta un grande dispendio di tempo ed energie nella ricerca di procurarsi cibi particolari, nel loro trattamento igienico con controlli scrupolosi e veri e propri rituali ossessivo-maniacali.
L'ortoressia interessa anche il campo strettamente medico, dato che tali soggetti si espongono ad avitaminosi, osteoporosi e arteriosclerosi con grande frequenza rispetto a soggetti di controllo che seguono un'alimentazione completa.
La diagnosi differenziale rispetto alla bulimia ed all'anoressia è basata sul fatto che mentre nell'anoressia e nella bulimia ogni attenzione è spostata solo sulla quantità di cibo, sul calcolo delle calorie e sulle sue conseguenze a livello estetico, nell'ortoressia, al contrario, tutta l'attenzione è rivolta solo alla qualità del cibo, al rischio di contaminazione, che può giungere fino ad una vera mania di persecuzione, come se qualcuno volesse avvelenare il soggetto.
Anche la pulsione inconscia che sottende il disturbo alimentare è diversa. Se nell'anoressia e nella bulimia ci troviamo davanti ad una pulsione di morte, nell'ortoressia invece il desiderio inconscio più frequente è l'opposto, cioè quello dell'immortalità, da ottenere attraverso il rifiuto di tutto ciò che, nel cibo (ma non solo), può risultare tossico o dannoso.
Il professor Pierluigi De Pascalis ha scritto un articolo divulgativo sul tema: L'inganno degli alimenti Fitness oltre ad un volume interamente dedicato a questo disturbo alimentare, disponibile sul nostro e-commerce: Ortoressia, quando l'ossessione per il cibo diventa patologica
L'etimologia del termine Bigoressia deriva dall'inglese big = grande e dal latino orex = appetito, ed è utilizzato per indicare "fame di grossezza", cioè il desiderio di avere un corpo più muscoloso e più asciutto, a causa dell'ossessione di essere troppo magro.
Tale disturbo del comportamento alimentare è favorito dalla attuale esasperata moda della pratica sportiva, ed infatti è molto frequente nell'ambiente del body building.
A causa di questo disturbo, i frequentatori delle palestre per timidezza, per insicurezza, arrivano sull'orlo dell'esaurimento psico-fisico perché i modelli mediatici che si impongono risultano irraggiungibili.
In tal modo diventa una vera malattia per i maniaci della linea, del fisico scolpito e delle diete a qualunque prezzo.
A livello scientifico si usa anche il termine di "anoressia inversa"(c.d. Reverse Anorexia); infatti l'anoressica rifiuta il cibo per dimagrire sempre più, spesso fino all'autoannichilimento fisico, mentre il bigoressico cerca con l'allenamento estremo, un'alimentazione iperproteica, l'abuso di steroidi anabolizzanti e di integratori alimentari, di avere una muscolatura perfetta.
Nel 43% dei casi la bigoressia è in grado di provocare disturbi fisici quali alterazioni metaboliche e problemi cardiovascolari (32%), come pure disturbi psichici quali la depressione (37%).
Le categorie più interessate sono donne in carriera e trentenni maschi, patiti del fitness, anche se non sono rari i giovani e gli adolescenti bigoressici in quanto ossessionati dal proprio aspetto.
In ogni caso, quando il controllo del trainer è scarso, eccessivi carichi di lavoro, spesso accompagnati da una inadeguata preparazione atletica di base, sono in grado di provocare tendiniti, lombalgie e lesioni muscolari.
Diversi studi hanno cercato di sfatare una serie di errate credenze del salutismo da palestra, come ad esempio che sia possibile scegliere in quali zone bruciare grasso, di solito su pancia o fianchi. Questo processo, chiamato dagli specialisti "spot reducing", non esiste in quanto in realtà il dimagrimento maggiore in un'area piuttosto che in un'altra, è costituzionale e non dipende da esercizi mirati.
Pierluigi De Pascalis ha approfondito la Vigoressia nel suo volume Vigoressia. Quando il fitness diventa ossessione
Alcuni identificano la bigoressia con la dismorfofobia, altri le separano.
La dismorfofobia è definita come l'ossessione per un difetto non reale ma immaginario dell'aspetto fisico. Questa eccessiva preoccupazione ha diverse conseguenze come una importante tensione emotiva, l'isolamento sociale ed una vita di relazione scarsa.
Peculiari sono comportamenti ritualistici ripetitivi e ossessivi, come il guardarsi continuamente allo specchio, vestirsi e pettinarsi in modo eccessivo fino a chiedere continuamente ai familiari, agli amici ed ai medici se il loro aspetto è agli altri gradevole: insomma, vogliono continuamente essere rassicurati sulla bontà del loro aspetto esteriore. Di questa ossessione i soggetti possono essere o meno consapevoli.
Il disturbo compare generalmente durante l'adolescenza, ma la patologia può cronicizzarsi fino alla età matura.
L'incidenza è sconosciuta; si ritiene l'1% della popolazione americana ne sia affetta ma il disturbo è diffuso in tutto il mondo. Spesso i pazienti lamentano anche di dolori urenti sulla pelle, in assenza di un'evidente alterazione della cute.
Esiste una variante delirante della dismorfofobia, ma essa è ritenuta un disturbo distinto, che rientra nelle forme di psicosi ipocondriaca monosintomatica.
L'ossessione dei pazienti con dismorfofobia è la ricerca di una soddisfacente immagine esteriore soprattutto relativa ad alcuni distretti corporei quali il volto, il cuoio capelluto e i genitali.
Per le donne la dismorfofobia riguarda per lo più i capelli, il volto e le mammelle, mentre per gli uomini sono interessate soprattutto le aree genitali. Quando vi sono precise alterazioni cutanee, esse riguardano per lo più rughe, cicatrici, acne, un'eccessiva peluria sul volto o l'alopecia (perdita di capelli). L'80% circa dei pazienti risulta ossessionato da più di una regione corporea. Il disturbo psichico più frequentemente associato è la depressione, che compare dopo la dismorfofobia e, quindi, può rappresentare una risposta al disturbo.
Talora, specie in donne con problemi al volto, si possono presentare idee suicidiarie. Altre volte vengono segnalati il disturbo ossessivo-compulsivo, i disturbi borderline della personalità, il disturbo narcisistico, la fobia sociale ed i problemi coniugali.
La diagnosi di dismorfofobia in genere non è difficile, in quanto il paziente oltre alla preoccupazione per il proprio aspetto fisico, lamenta, o ha paura di avere, un eccessivo bruciore in determinate sedi corporee, mentre all'anamnesi, è frequente la presenza di familiari ed amici stressanti, oppure isolamento sociale e atteggiamenti rituali ripetitivi.
Spesso il soggetto si sottopone, per migliorare il dimorfismo, a inutili e ingiustificati interventi di chirurgia plastica, trattamenti medici dermatologici o trattamenti dietetici.
Il trattamento dei pazienti con dismorfofobia può risultare particolarmente complesso, a causa dell'atteggiamento irascibile e talora aggressivo verso gli altri o e stesso (tendenza al suicidio): è necessario, perciò, rassicurarli costantemente, durante le loro frequenti telefonate. Le loro visite specialistiche di solito durano a lungo perché continuamente fanno domande. Generalmente rifiutano una specifica visita psichiatrica ma accettano una consulenza psichiatrica nel contesto della visita dermatologica.
La terapia di scelta consiste nel somministrare a lungo un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina ma ad un dosaggio maggiore rispetto a quello usato per il trattamento della depressione.
Tale terapia è efficace nella maggior parte dei pazienti con una evidente diminuzione della tensione, dell'ossessione e del comportamento ritualistico. Pochissimi soggetti non mostrano alcun miglioramento.
Spesso alla terapia farmacologia sono associati la psicoterapia di supporto e un trattamento comportamentale cognitivo. I casi resistenti possono richiedere la somministrazione aggiuntiva di clomipramina (il principio attivo dell'Anafranil) o persino pimozide (principio attivo dell'Orap), quando è presente una componente delirante.
L'emetofobia è una patologia che provoca nel soggetto paura e repulsione nei confronti del vomito.
L'individuo è ossessionato dal pensiero di vomitare o di vedere altri farlo. Sebbene alcuni emetofobi sono anche affetti da anoressia nervosa, l a correlazione di questa sindrome con i disturbi alimentari è quasi sempre scorretta.
Quasi sempre ciò che produce restrizioni alimentari e conseguente calo ponderale è solo la paura di vomitare e non, al contrario, sensi di insoddisfazione corporea come, invece, nell'anoressia nervosa.
L'anginofobia, invece, è la paura di deglutire e rimanere soffocati. Non è raro che la diagnosi venga effettuata solo a 12-13 anni di età. Gli anginofobici, quotidianamente, al momento di ogni pasto, vivono una condizione drammatica, con attacchi di panico, perchè vedono nel cibo un nemico.
Anche la semplice deglutizione della saliva, può generare ansia; ciò porta ad un graduale isolamento sociale, che può arrivare fino a gravi forme depressive.
Oggi la ricerca scientifica propone, per i disturbi del comportamento alimentare, modelli multifattoriali che fanno riferimento ad un'ottica bio-psico-sociale, in quanto non esiste una causa unica ma una concomitanza di fattori che possono variamente interagire tra loro nel favorirne la comparsa e il perpetuarsi dei DCA.
L'ottica multidimensionale attraverso la quale sono visti questi disturbi comprende fattori predisponenti (culturali, individuali, familiari, psicologici e biologici), fattori precipitanti e fattori perpetuanti (o di mantenimento) che tendono a favorire il mantenimento e la cronicizzazione del disturbo (i cosiddetti rinforzi positivi e negativi).
I rinforzi positivi comprendono i bisogni di riuscire, di successo, sostenuti dall'approvazione altrui (nell'infanzia, ad esempio, sentirsi dire "che brave bambine!"), mentre i rinforzi negativi originano dalla necessità di evitare situazioni problematiche.
I fattori predisponenti (individuali, familiari e culturali) preparerebbero il terreno, rendendo l'individuo ricettivo alla comparsa del DCA. A livello individuale, un esempio di fattore predisponente è l'età. L'esordio della patologia avviene nell'adolescenza, soprattutto tra i 14 e i 18 anni. A questa età il corpo cambia, e le sue trasformazioni sono oggetto di attenzione; l'adolescenza, infatti, è un periodo assai delicato di passaggio fra la dipendenza dell'infanzia e l'autonomia della fase adulta, un periodo in cui diventano ferocemente efficaci i complimenti e soprattutto le critiche dei coetanei.
Visto, dunque, che il disturbo alimentare può nascere dall'incapacità di far fronte ai mutamenti dell'adolescenza, dalla paura della maturità con il conseguente aumento di responsabilità che questa comporta, il suo fine può essere quello di far restare o ritornare all'età infantile, cioè in una situazione "protetta" sia sul piano fisico che su quello affettivo, cognitivo e sociale.
A livello familiare, l'ambiente è sicuramente importante nel favorire l'insorgenza di DCA: può stimolare lo sviluppo di una scarsa autostima, può accentuare tratti perfezionistici o non essere in grado di preparare allo sviluppo ed al cambiamento adolescenziale.
Sono più a rischio i soggetti che appartengono a famiglie al cui interno si vivono situazioni difficili, come malattie croniche, disturbi psichici, rapporti familiari conflittuali, oppure in quelle famiglie dove si osserva una esagerata attenzione al peso da parte dei genitori o dei fratelli/sorelle. L'importanza della famiglia nell'insorgenza di un disturbo alimentare è stato studiato da molti autori e spesso fin troppo enfatizzato.
In particolare Bruch, Selvini-Palazzoli e Minuchin, hanno studiato il ruolo della famiglia nel DCA; essi hanno spesso fatto riferimento ad un rapporto disturbato tra madre e figlia o ad una particolare configurazione della dinamica familiare, con madre dominante iperprotettiva, intrusiva e padre assente. In realtà non è possibile stabilire se un particolare clima familiare sia causa piuttosto che effetto del disturbo, in quanto è un comportamento genitoriale normale diventare iperprotettivo ed essere soggetto ad aumento di tensione emotiva di fronte ad una figlia che deperisce giorno per giorno. L'idea che vi sia una famiglia "specifica" che favorisca l'insorgenza dell'anoressia non è assolutamente confermata dagli studi su famiglie con un componente affetto da anoressia: le situazioni familiari risultano essere molteplici e non si scorgono denominatori comuni.
Spesso l'ambiente familiare non offre la possibilità di scaricare fisiologicamente tensione e aggressività per cui al suo interno nascono conflitti centrati sul potere e sul controllo, che non vengono affrontati apertamente ma addirittura negati, con lo scopo di mantenere un'immagine di famiglia felice e unita. Inoltre, a tutto ciò si può accompagnare una confusione di ruoli fra i due genitori che in tal modo non riescono a prendere decisioni condivise: le dinamiche familiari si concludono quindi con un impegno da parte delle figlie in una lotta di potere per assumere il controllo della famiglia.
Ancora, il disturbo alimentare può configurarsi come una forma di protesta nei confronti di una madre vissuta come incapace di fornire alla figlia un sufficiente contenimento empatico dei propri bisogni affettivi. I padri sembrano poco presenti in casa o in atteggiamento copertamente conflittuale rispetto alle madri, in modo da lasciare madre e figlia sole, invischiate in dinamiche complesse di vicinanza eccessiva o distacco precoce.
Riguardo alle famiglie in cui esiste una particolare attenzione all'alimentazione e all'aspetto fisico e dell'alimentazione, si può osservare che un tale clima può favorire la costruzione di un'immagine di sé troppo centrata sull'aspetto esteriore, ma, anche in questo caso, non esistono prove che i disturbi del comportamento alimentare si manifestino più frequentemente in contesti di questo tipo.
Studi rilevanti hanno mostrato che genitori fortemente insoddisfatti del proprio corpo favoriscono il formarsi di un analogo atteggiamento nelle figlie femmine.
Nelle famiglie delle ragazze anoressiche spesso sono anche presenti atteggiamenti ipercritici ma non sembra che ciò sia la causa del disturbo alimentare.
Si è parlato quasi esclusivamente al femminile in quanto il 90-95% dei soggetti affetti da DCA appartiene al sesso femminile.
Tra i molti fattori all'origine dei DCA, importante è la forte influenza socioculturale. Dal 1960 ad oggi gli ideali estetici proposti sono passati da valori normali (indice di massa corporea, BMI, 18,5-24,9) a valori patologici (BMI 16-17): in tal modo l'ideale di bellezza è stato disgiunto da quello di salute.
I massmedia e i produttori di moda per teen-ager propongono, soprattutto alle giovani donne, un percorso di autorealizzazione impossibile: per essere belle, accettate e vincenti bisogna essere sempre più magre e sempre più simili a modelli estetici stabiliti in modo artificiale.
Considerare un corpo denutrito e praticamente asessuato come segno della propria autorealizzazione gioca un ruolo importante nell'origine dei DCA, che si aggiunge al ruolo dei disagi psicologici, delle difficoltà di comunicazione interfamiliari, tutti fattori che, solo insieme, possono spiegare il diffondersi epidemico di queste malattie.
Dunque la cultura è fattore predisponente: i DCA sono infatti disturbi tipici della cultura occidentale, specie dei paesi industrializzati e di quelli in via di sviluppo che tanto più hanno assimilato la cultura occidentale quanto più condividono l'idea di un adeguamento a modelli culturali che prospettano ideali di bellezza improntati a standard esagerati di magrezza; sono invece rari i casi in oriente. Tali modelli culturali possono avere un impatto notevole su persone vulnerabili alle influenze esterne come gli adolescenti o i soggetti con tendenza al perfezionismo e caratterizzati da bassa autostima.
Nella nostra società, la donna magra e snella rappresenta l'ideale di donna efficiente, di successo, sessualmente attraente e vincente. Inizialmente molte adolescenti, alla ricerca della propria identità, trovano affascinante essere capaci di controllare il proprio corpo, come fa la persona anoressica, e di attrarre l'attenzione su di sé.
Oltre a questi fattori, un ruolo determinante viene giocato anche da fattori genetici e fisiologici che portano a malfunzionamento di determinati circuiti neuronali; gli aspetti prettamente biologici non rientrano nel piano di questo lavoro, per un loro approfondimento si rimanda a testi specifici.
L'esordio di un disturbo del comportamento alimentare avviene, di solito, con lo scatenarsi di fattori precipitanti, come l'insoddisfazione per il peso e il proprio aspetto fisico favorita dalle critiche di amici o da difficoltà scolastiche.
Partendo da questo sentimento di insoddisfazione, viene quasi spontaneo iniziare una dieta. Un fattore, cruciale, precipitante è, infatti, rappresentato dall'iniziare una dieta dimagrante anche quando il sovrappeso sia modesto. Con questo non si vuol affermare che tutti coloro che iniziano una dieta andranno incontro ad un disturbo del comportamento alimentare; è sempre necessaria, affinché il disturbo si manifesti, l'associazione di fattori predisponenti e fattori precipitanti. L'esito della dieta spesso è favorevole, tanto che molti sono i complimenti e le gratificazioni, che da una parte aumentano l'autostima, dall'altra rinforzano la convinzione che fare la dieta è la cosa giusta; questo è un perfetto esempio di fattore perpetuante, che chiude il circolo vizioso, rendendo difficile interrompere la malattia.
Talora il fattore precipitante non è l'insoddisfazione corporea ma gli impetuosi cambiamenti adolescenziali durante lo sviluppo puberale, oppure il distacco dalla famiglia, o l'occasione di un viaggio senza i genitori e l'inizio o la fine di una relazione affettiva, la perdita degli amici a causa del cambio di residenza o di scuola oppure il verificarsi di molestie fisiche o psicologiche.
Altre volte il fattore scatenante si manifesta sotto forma di situazioni collegate a momenti drammatici della vita come la morte o una grave malattia di un parente o di un amico, una crisi familiare.
Tutti questi eventi accrescono in una giovane le difficoltà che incontra nelle relazioni interpersonali e nello sviluppo della propria autonomia e autostima; inoltre, a questa età, hanno notevole influenza anche i commenti di amici e genitori, in riferimento all'aspetto fisico.
Sotto il profilo psicologico e sociale, i fattori che sono ritenuti più frequentemente implicati nell'insorgere dei disturbi alimentari sono l'estremo perfezionismo, la persistente bassa autostima, con distorsione della propria immagine corporea, l'intolleranza alle emozioni dolorose, le difficoltà nei rapporti interpersonali.
Il termine autostima definisce il modo in cui un soggetto approva sé stesso, la propria fisicità e il proprio comportamento ed è diverso nei due sessi. Spesso sono le donne ad avere minor autostima, in quanto legata a fattori esterni, come ad esempio l'aspetto fisico o la disponibilità a rispondere alle necessità ed alle richieste altrui.
Nella cultura occidentale, l'identità femminile si misura sulla capacità di stabilire buone relazioni interpersonali; per questo la donna è stimata ed ha maggior successo all'interno del gruppo se riesce ad allacciare un buon numero di rapporti.
Ecco perché le adolescenti sono molto vulnerabili al giudizio altrui, e perché antepongono a tutto il peso e l'apparenza: l'aspetto fisico contribuisce fortemente a determinare il grado di successo nelle relazioni interpersonali.
Il fatto che, oggi, nella cultura occidentale, gli stereotipi di bellezza accentuino la ricerca di un corpo magro e sottile, rappresenta un invito a sottoporsi a pratiche dietetiche restrittive soprattutto in quelle ragazze che, insicure e particolarmente preoccupate del giudizio degli altri, sono stimolate ad una costante ricerca dell'approvazione altrui.
I meccanismi principe di questa ricerca sono: l'imitazione e la competizione. Per quel che riguarda l'imitazione, casi famosi di anoressia sono ormai noti a tutti; sono stati scritti molti libri e fatti molti film e telefilm che descrivono nei dettagli il decorso della malattia; hanno parlato del loro disturbo personaggi famosi in questi casi, però, il paziente anoressico è visto dagli adolescenti come un modello da imitare.
Alla fine le persone anoressiche si identificano con la malattia, che così diventa una parte di loro, tanto da pensare che senza di essa non avrebbero alcun valore. La loro autostima aumenta poiché si identificano con un disturbo famoso, perché i media le fanno apparire o come martiri, o come simboli di sofferenza.
Il messaggio dei mass media, in questi casi, è doppio: il cibo è presentato sia in forme invitanti, raffinate sia come in grado di dare benessere; in più il messaggio è rivolto soprattutto alle donne, le cuoche della famiglia.
Inoltre è continua la sollecitazione mediatica di prodotti dietetici e di "nuove" diete per soddisfare il sogno di provare il piacere dell'abbondanza senza però mangiare niente: una pura fantasia per chi si limita a fare la dieta, ma una vera ossessione per persone anoressiche, bulimiche od obese.
Anche il meccanismo della competizione favorisce lo sviluppo dei DCA: è stato osservato che persino donne adulte sane fanno a gara a chi mangia meno o è più magra.
Qualche ragazza inizia queste pratiche dietetiche perché una o più amiche si mette a dieta, scambiandosi informazioni sulle tecniche per sopportare il senso di fame o, peggio, su come vomitare subito dopo aver mangiato o su come riempirsi di lassativi.
Una delle modalità di "contagio" più frequente è infatti la "competizione fra pari".
Per tipo di educazione e contesto socioculturale, le donne, in particolare le ragazze più giovani, più vulnerabili degli uomini al riguardo, vedono nel corpo una fonte di autonomia, di controllo e di sicurezza.
Queste ragazze presentano tratti di personalità caratterizzati da perfezionismo: sono ambiziose, conseguono ottimi risultati a scuola, mostrano un impegno e una tenacia segno di grande responsabilità. Questa capacità di dedizione e sacrificio, purtroppo, nasconde spesso una bassa autostima e una profonda insicurezza, con il timore di non essere accettati dagli altri.
Sono persone che temono di essere accettate solo a condizione di dare il massimo delle proprie possibilità senza la minima concessione; quando si ammalano, portano all'esasperazione questa tratto perfezionistico, per cui, qualunque impegno diverso da ciò su cui si è investito, vene eliminato per la paura di deludere e di fallire. Nella maggior parte dei casi si giunge a livelli di impegno scolastico non sostenibili con il conseguente abbandono degli studi perchè nessun risultato è giudicato accettabile.
Molte ragazze sono convinte di essere diverse da come gli altri le vorrebbero per cui cercano in tutti i modi di soddisfare le aspettative altrui.
Prima che la malattia diventi conclamata, in molte di queste ragazze si trovano tratti di ossessività (bisogno di mettere ordine, di fare le pulizie), di ansia e di depressione, spesso conseguenti allo stato di malnutrizione e comunque, preesistenti al manifestarsi del disturbo alimentare.
Quando sono presenti le caratteristiche psicologiche sopraddette in una adolescente, anche un modesto sovrappeso la farà sentire diversa dal modello fisico dominante e stimolerà il soggetto a condurre una dieta ed a mettere ordine nel proprio comportamento alimentare per raggiungere l'aspetto fisico desiderato.
Con il termine di fattori perpetuanti si indicano tutti quegli eventi che contribuiscono a rinforzare e mantenere la condizione patologica una volta innestata. Sono fattori molto importanti poiché, soprattutto nelle situazioni più gravi e di lunga durata, gli interventi vanno indirizzati proprio alla riduzione od eliminazione di essi.
Non potendo trovare una causa specifica da rimuovere, l'intervento più efficace è modificare i fattori che mantengono il disturbo. Inizialmente rivestono particolare importanza gli aspetti ideativi: le idee sul peso portano la persona a formulare un unico pensiero "è fondamentale che io sia magra!" e tale pensiero attiva tutta una serie di azioniin grado di portare al raggiungimento dell'obiettivo.
Tali idee, frequentemente trovano rinforzo dall'esterno, come quando una ragazza normopeso riceve complimenti perché si mette a dieta.
I pazienti che si sottopongono ad una restrizione alimentazione, presentano inizialmente euforia e iperattività. In un primo momento, infatti, scoprono nella dieta una buona amica; non sono ancora così evidenti le conseguenze di un comportamento alimentare scorretto.
È questa la causa principale del ritardo nella ricerca di un trattamento terapeutico, che arriva solitamente quando ormai il disturbo è cronicizzato e complesso. Le conseguenze negative, sia psicologiche che fisiche, non tardano a presentarsi; ed è a questo punto che anche la paziente perde la sicurezza dei primi mesi di dieta, ma nel contempo non vuole riprendere peso, perché ciò la renderebbe orribile ed inaccettabile.
Nuovamente cade in una situazione di isolamento, non riesce più ad ascoltare il proprio corpo per sentire il senso di fame o sazietà e vive nel terrore di aver sempre mangiato esageratamente. Si pesa continuamente o, al contrario, evita di pesarsi per paura di deludere se stessa e gli altri. Il cibo diviene il centro intorno al quale ruota tutta la vita della paziente. Si sviluppa così un complesso insieme di sintomi e segni interessanti, aspetti fisici, comportamentali, modificazioni emotive e sociali che costituiscono quella che viene chiamata "sindrome da digiuno".
| Sintomi da digiuno | |
|---|---|
Atteggiamenti nei confronti del cibo:
| Modificazioni cognitive:
|
Sindrome da digiuno, tratta da Keys et al., The Biology of Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press,1950
A livello fisico, si osservano disturbi legati al ritmo del sonno, in quanto la fame spesso impedisce di dormire, e disturbi legati alla diminuzione della temperatura corporea (sensazione costante di freddo), causata dal tentativo dell'organismo di applicare un risparmio energetico.
I sintomi digestivi (nausea, meteorismo, tensione addominale) sono, a volte, talmente importanti da provocare dolori, spasmi, gonfiori e dispepsia, chiari motivi di rifiuto del cibo.
Sul piano psicologico si riscontra un'attenzione completamente polarizzata sul cibo, che porta il soggetto a incentrare tutta la sua giornata sull'alimentazione, talvolta con comportamenti bizzarri, ritualistici, caratteristici, spesso, dell'anoressia restrittiva.
| Rituali alimentari nell'anoressia nervosa |
|---|
| Mangiare molto b, mangiare di nascosto |
| Fare piccoli bocconi, sminuzzare e spezzettare i cibi |
| Pulire i cibi dal grasso visibile, asciugare il condimento |
| Usare le posate in modo anomalo (mangiare con una piccola forchetta) |
| Nascondere il cibo, fare scarti elevati, lasciare sempre qualcosa nel piatto |
| Usare spezie ed aromi in quantità eccessive |
| Mischiare i cibi in modo inadeguato |
| Bere quantità eccessive di liquidi fuori pasto o al contrario non bere |
| Selezionare mentalmente e fisicamente la dose da mangiare |
| Conteggiare le calorie di tutto quello che si mangia |
| Controllare cosa e quanto mangia chi è a tavola con loro |
| Assumere sempre gli stessi cibi e pietanze |
Rituali alimentari nell'anoressia nervosa
Frequentemente si notano modificazioni importanti a livello emotivo, come depressione, ansia, irritabilità e talora manifestazioni psichiatriche anche di maggiore gravità.
Evidente è anche la tendenza all'isolamento sociale, enfatizzata dalle oggettive difficoltà che chi soffre di anoressia incontra frequentando altre persone. Gli amici, dopo un primo momento di incoraggiamento, rimangono disorientati di fronte all'eccessivo dimagrimento e non condividono le preoccupazioni della persona anoressica per il cibo.
La vita sociale, inoltre, prevede una serie di momenti di convivialità, quali mangiare la pizza o il gelato, in tali occasioni il paziente anoressico sperimenta solo imbarazzo, desiderio di isolamento e di autoesclusione.
La persona con DCA impara che il controllo del cibo è un forte strumento in grado di controllare le sue ansie: ogni tentativo di ridurre tale controllo può provocare una crisi ansioso-depressiva. È per avere un seppur breve sollievo che la ragazza riprende quel controllo.
Dal punto di vista intellettivo, dopo la fase iniziale, si osserva una diminuzione della capacità di concentrazione, spesso causata dalla necessità di aumentare l'impegno nello studio fino a ritmi estenuanti, al fine di mantenere un elevato profitto scolastico.
Inoltre, si può arrivare ad una regressione della ideazione, che diviene simile a quello infantile; il paziente risulta strettamente collegato alla concretezza del quotidiano e incapace di elaborare previsioni. In tal modo apatia e ridotta capacità di concentrazione tendono a perpetuare il disturbo di base.
Tali sintomi sono legati in modo diretto alla condizione di malnutrizione e sono, perciò, reversibili; se la paziente arriva a un livello di denutrizione pericoloso per la vita, è assolutamente necessario una terapia nutrizionale forzata per mezzo di ricovero ospedaliero.
In questi ultimi decenni le conoscenze circa i disturbi del comportamento alimentare si sono enormemente ampliate; da un lato le indagini epidemiologiche hanno permesso di individuare negli eventi stressanti, nelle caratteristiche di personalità (ad esempio il perfezionismo, l'affettività negativa e l'evitamento) ed in alcune variabili socio-culturali, i fattori di rischio. Dall'altro lato, grazie agli studi neurobiologici (neurochimici e genetico-molecolare) sono state confermate le interazioni tra fattori ambientali e fattori biologici riguardo l'eziopatogenesi dei disturbi alimentari.
Nonostante il taglio prettamente psicologico di questo articolo, non ci si può esimere dall'accennare l'importanza dei fattori neurobiologici; negli ultimi anni l'attenzione dei biologi che lavorano sui disturbi dell'alimentazione è stata rivolta all'individuazione di "geni candidati", ovvero di geni che contribuiscono a determinare una vulnerabilità biologica verso questo tipo di disturbi.
Attualmente non si è giunti ad evidenze tali da confermare l'associazione tra determinati geni e i disturbi dell'alimentazione, le ricerche in questo campo riguardano prevalentemente l'anoressia nervosa; al momento attuale i geni candidati che sembrerebbero giocare un ruolo nello sviluppo dell'anoressia nervosa sono i geni che trascrivono alcuni recettori della serotonina ed il suo trasportatore, oltre al gene che esprime una proteina particolare, la CART.
Solamente ulteriori studi potranno portare all'individuazione dell'interazione tra fattori genetici e fattori precipitanti; studi che potranno chiarire definitivamente l'origine dei disturbi del comportamento alimentare.
Anoressia nervosa, bulimia nervosa e binge eating disorder sono i principali disturbi del comportamento alimentare, caratterizzati da un'alterazione significativa del comportamento alimentare e della percezione corporea.
Il DSM-IV classifica i disturbi dell'alimentazione come patologie caratterizzate da evidenti alterazioni del comportamento alimentare, influenzando negativamente la qualità della vita e le relazioni sociali.
La diagnosi precoce è fondamentale per intraprendere un percorso terapeutico adeguato, migliorando le prospettive di recupero e riducendo le complicanze associate ai disturbi del comportamento alimentare.
I Disturbi del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati (EDNOS) includono condizioni che non soddisfano completamente i criteri diagnostici per anoressia o bulimia, ma presentano comunque significative alterazioni del comportamento alimentare.
Esiste una correlazione significativa tra disturbi del comportamento alimentare e un aumento del rischio di mortalità per suicidio, sottolineando l'importanza di un intervento tempestivo e di un supporto psicologico adeguato.
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono patologie caratterizzate da un rapporto alterato con il cibo e il proprio corpo, influenzando negativamente la qualità della vita e le relazioni sociali. Secondo il DSM-IV, includono alterazioni evidenti del comportamento alimentare. Tra i DCA più noti vi sono anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating disorder). È fondamentale riconoscere i sintomi precocemente per intraprendere un percorso terapeutico adeguato. Inoltre, esistono disturbi non altrimenti specificati (EDNOS) che non rientrano nelle categorie classiche ma presentano comunque rischi significativi per la salute.